最後のコラムから既に4年以上が立ちまして、その間に「始まるんじゃね?」と書いていた心理学検定もいつの間にやら5回目が終わっていたりとしているわけですが、まあ、相変わらず「医療心理師」なる国家資格はできていないというクオリティの世の中であります。
そんな中、ふと思い立ちまして、4年半振りに今年の医師国家試験の問題を心理学の知識で持って解いてみようというのがこの企画です。「ただの人」になってからずいぶんと経ちますが、果たして太刀打ちできるのでありましょうか。今現在、この世界と立ち向かっている人は実力試しの方向で、ぜひ。
なお、前回(それがもう4年半前)と同様、心理学レベルで解釈できる範囲での解説です。
A19 長期にわたる大量飲酒の結果としてアルコール依存症となった患者が、飲酒中止後の数時間から数日以内に発症する可能性が高いのはどれか。2つ選べ。
- 意識障害
- 過眠
- けいれん
- 作話
- 徐脈
「アルコール離脱症状」って臨床心理学でまともにやったかどうか既に長期記憶の片隅ですが、AとCが正解。
A50 9歳の男児。学校で教師や生徒と会話をしないことを指摘され、心配した両親に伴われて来院した。幼稚園の年長のころから、話しかけられてもうなずく程度となり、発語が乏しくなったという。家庭では幼少時から現在まで、家族と普通に会話している。生育歴は言葉の発達が少し遅れた程度で、目立った問題はなかった。成績は中位である。身体診察所見に異常を認めない。
最も考えられるのはどれか。
- 吃音症
- 自閉症
- 学習障害
- 行為障害
- 選択緘黙
「家族と普通に会話している」の一言で、ほとんどの選択肢が吹き飛ぶ。ここの緘黙(かんもく)は特定の場面になると喋れなくなるということ。正解はE。
B7 在宅医療について正しいのはどれか。
- 薬剤師は訪問服薬指導を行うことができる。
- 家族は酸素吸入量を調整することができない。
- 介護者への精神的支援は在宅医療の対象でない。
- プライバシー保護のため患者の生活には立ち入らない。
- 医師は訪問診療を行うことを都道府県へ届ける必要がある。
心理学というより公衆衛生の範囲だけど、このくらいは臨床やる人なら知っていて当たり前レベルのような。正解はA。
B20 地域住民の健康増進を目的とした活動はどれか。
- 介護施設の整備
- 禁煙教室の開催
- 特定健康診査の受診勧奨
- インフルエンザ予防接種の実施
- うつ病患者に対する社会復帰支援
これも公衆衛生の範囲。「健康増進」とは何ぞやと考えると、病気が起こらないようにする「1次予防」と考えるのが適切?正解はB。
B25 2008年時点において病床数が最も多いのはどれか。
- 結核病床
- 療養病床
- ICUの病床
- 感染症病床
- 診療所の病床
これも公衆衛生。精神科疾患は入院期間が長い=病床数が多くなる。正解はB。
B47 21歳の男性。引きこもりを心配した両親に伴われて来院した。1年前から大学の講義を休んで自室に引きこもり、独り言を言うようになった。患者は「外に出ると、誰もいないのに自分への悪口が聞こえる」という。応対は穏やかであるが、「自分は病気ではない」と治療を拒否した。両親は入院治療を希望している。
この患者に適用される入院形態で正しいのはどれか。2つ選べ。
- 保護者の同意が必要である。
- 入院期間には72時間以内という制限がある。
- 精神保健指定医の診察に基づいて判断される。
- 人権擁護に関する行政機関の職員との面会を制限できる。
- 患者が手紙を出したり受け取ったりすることを制限できる。
精神保健福祉法を知っているかという問題。「医療保護入院」は保護者の同意と精神保健指定医の診断が必要。正解はAとC。
C5 外傷後ストレス障害<PTSD>の特徴でないのはどれか。
- 侵入的な回想
- 持続的な過覚醒
- 周囲への無反応
- 外傷体験を回想させる状況の回避
- 強いストレスを経験した直後の発症
PTSDはDSM-4の定義で「障害が少なくても1ヶ月以上持続する」とあるので、正解はE。
C22 45歳の女性。職場の健康診断で胸部エックス線写真の異常陰影を指摘され、精査のために入院した。入院当日に、個室となっている面談室において、担当の研修医が病歴聴取を行うこととなった。その際の会話を示す。
研修医「これまでに大きな病気をされたことがありますか」
患者「特にありません」
研修医「それでは、ご家族の健康状態はいかがですか」
患者「母は元気ですが、父は…父は、胃癌で2カ月前に亡くなって…」
研修医「わかりました。それでは、ご兄弟についてはいかがですか」
患者「…はい。健在です。病気のことは特に聞いていません」
会話の間、この研修医は緊張気味で、メモを注視しており、早口で話した。
研修医の言動で問題があるのはどれか。
- 専門用語を使っている。
- 質問が順序立っていない。
- 評価的態度を取っている。
- 患者の感情面に対応していない。
- 患者のプライバシーを守っていない。
ラポールは大事よね。正解はD。
C23 58歳の男性。タクシーの運転手。独身。職場の健康診断で検査値の異常を指摘されたため来院した。持参した健康診断の結果はHbA1c 8.2%(基準4.3〜5.8)であった。身長168cm、体重80kg。初診時は、食事の管理と適度の運動とを中心に生活習慣を改善するよう指導した。3カ月後の再診時、体重は81kgとなっていた。本院は「生活習慣を改善する努力はしたが、勤務時間が不規則で深夜勤務も多いので、規則的な食生活は無理だ」と言う。
この患者の行動変容を促すための現時点の対応で適切なのはどれか。
- 半年後の目標体重を患者とともに設定する。
- 行動変容ができていないことを強く指摘する。
- 食生活を監督できる家族や知人との同居を勧める。
- 糖尿病性壊疽で足を切断したほかの患者の写真を見せる。
- より規則的な勤務体制で就労できる仕事への転職を勧める。
「強く指摘」とか「…を勧める」というのはよろしくない。正解はA。
D12 全般性不安障害の患者の訴えと考えられるのはどれか。
- 「人前で話すとすぐに顔が赤くなります」
- 「お腹の痛みががんではないかと心配です」
- 「いつも緊張して、休まる時がありません」
- 「誰もいないところで発作が起こるのが心配です」
- 「鍵をかけたのか、何度も確認しないと気が済みません」
Aは社会不安、Bは心気妄想、Dはパニック発作、Eは強迫症状。正解はC。
D19 気分障害でみられる思考障害はどれか。2つ選べ。
- 観念奔逸
- 思考伝播
- 思考制止
- 滅裂思考
- 連合弛緩
そううつで起きるのは何?ということ。B、D、Eは統合失調症で起きる障害。正解はAとC。
D38 70歳の男性。右利き。言動が異常であることを心配した家族に伴われて来院した。2日前、急に不可解な言動をするようになり、落ち着きがなくなった。(一部略)発話量は多いが、質問とは無関係なことを答える。「口を開けて舌を出してください」と指示を与えても別の動作をする。(以下略)
この患者の病態として正しいのはどれか。
- 認知症
- Broca失語
- Wernicke失語
- Gerstmann症候群
- 偽性球麻痺性構音障害
実際の問題ではCT写真などもありますが、これは文章から脳のどこがやられたのか推測すればオーケー。話が伝わっていなけど喋れるということは、「感覚性失語」ということなので、ウェルニッケ野の問題。正解はC。
E19 両眼視機能はどれか。
- 暗所視
- 立体視
- 中心視力
- 調節近点
- 視運動眼振
知覚心理学の教科書の最初に書いてありそうなもの。正解はB。
E36 自記式で行う心理学的検査はどれか。2つ選べ。
- Rorschachテスト
- 状態特性不安検査<STAI>
- Hamiltonうつ病評価尺度
- 簡易精神症状評価尺度<BPRS>
- Minnesota多面人格検査<MMPI>
Aは投影法なので論外ですな。CとDは検査者が質問するタイプ。正解はBとE。
F4 認知症患者を介護する患者への助言として適切なのはどれか。
- 「介護は家族だけで行うべきです」
- 「介護者同士で悩みを打ち明け合うことも大切です」
- 「ご本人が気弱になったらしっかりと励ましてください」
- 「失敗を繰り返さないようにはっきりと指摘しましょう」
- 「近所から悪評が立たないようになるべく隠したほうが良いです」
Cは一件よさそうに見えるけど、「励ますのはいつもNG」と捉えたいところ。正解はB。
F12 禁煙に失敗した気管支喘息患者への医師の助言として適切なのはどれか。
- 「家族の理解がないことは言い訳になりません」
- 「自己責任ですので好きにしてもらって結構です」
- 「禁煙できないのは、あなたにやる気がないからです」
- 「今回に失敗の経験は、次に禁煙するときに役立ちます」
- 「禁煙に対するあなたの取り組み方によって、喘息発作が減る訳ではありません」
自己効力感を高める、つまり、下がったモチベーションを上げるにはどうしたらいいかという問題。正解はD。現実はAとかBとかCを言っちゃいそうな人もいるけどなあ。
F14 インフォームドコンセントについて正しいのはどれか。
- 3歳児から取得できる。
- 医師による病状説明を指す。
- 一度同意すると撤回できない。
- セカンドオピニオンと同義である。
- 目的は患者の人権を尊重することである。
3歳児から同意を取らないといけないとしたら、注射針を前に泣き出して先に進まないでしょうなあ。ということで、説明するまでもなく、正解はE。
F17 48歳男性。閉じこもりがちの生活を心配した両親に伴われて来院した。25歳時に統合失調症を発症して以来、外来通院で治療を続けてきた。病識はあるものの、長期間に渡って軽度の幻聴や関係妄想が残存し、15年前から就業していない。家庭では問題なく日常生活を送る事ができている。服薬は遵守している。高齢の両親と3人で暮らしている。
現時点での対応としては適切なのはどれか。
- 入院治療
- 抗うつ薬の処方
- 両親への心理教育
- デイケアへの通所
- グループホームへの入所
薬をちゃんと飲んでいるのにさらに薬を出してもしょうがないし、「問題なく日常生活を送る事ができている」のだから、目指すのは社会復帰。正解はD。
F21 52歳の男性。糖尿病治療目的で外来通院中である。体重を減量する必要性を本人も理解しているが、これまでの5回の受診で体重が漸増している。身長165cm、体重82kg。HbA1c 7.6%(基準4.3〜5.8)。
医師の発言として適切なのはどれか。
- 「何度説明しても無駄ですね」
- 「減量では何がつらいですか」
- 「体重が増えて透析になっても知りませんよ」
- 「次回までに体重が減らないと私は責任が持てません」
- 「今回できなかった分も加えて次回までに減量しましょう」
検査結果が悪くなっちゃった人にどう対応するかということ。相手の立場に立ちましょうよ、というお話。否定してどうするのよ、というのと、Eは「無理な目標は立てない」の原則に反するので、正解はB。
F23 81歳の女性。路上でうずくまって動けなくなっているところを近隣住民に発見されて搬入された。皮膚に外傷を認めない。認知機能の低下、低栄養および脱水症状を認める。着衣は汚く、不潔な状況である。近隣住民によると、息子との2人暮らしであるが、近所付き合いはほとんどないという。息子とは連絡がとれない。
診療と並行して行うべき対応として適切なのはどれか。
- 介護保険施設への入所手続きを行う。
- 地域包括支援センターに連絡する。
- 医療安全支援センターに連絡する。
- 社会福祉事務所に連絡する。
- 医療保護入院させる。
一見すると何が何やらだけど、これは病気の問題というより、「息子との2人暮らしであるが」の一文で、介護していないというネグレクト(虐待)のシチュエーション。正解はB。
G1 うつ病の患者の訴えで典型的と考えられるのはどれか。
- 「妻が浮気をしている」
- 「食事に毒が入っている」
- 「いつも誰かに尾行されている」
- 「お金がなくてどうにもなりません」
- 「周囲の雰囲気が変わってしまった」
気分が下がるような妄想はどれだ?ということ。正解はD。ちなみに、貧困妄想という。
G13 障害の受容について正しいのはどれか。
- ショック期では、感情が抑制されやすい。
- 否認期では、自己の障害の理解が重要である。
- 混乱期では、抑うつ的になることはまれである。
- 悲観期では、家族の強い励ましが重要である。
- いったん受容に至れば、障害受容は完成する
障害受容に関しては「ステージ理論」というのがあります。正解はA。
G20 我が国の精神保健福祉について誤っているのはどれか。
- 精神保健および精神障害者福祉に関する法律(精神保健福祉法)の目的には、精神障害者の社会参加が挙げられている。
- 平成20年度患者調査による在院患者数では「精神および行動の障害」の患者が最も多い。
- 精神障害者は障害者自立支援法の対象に含まれる。
- 地域精神保健活動の第一線機関は保健所である。
- 措置入院患者数は増加傾向にある。
公衆衛生の難問。AからDが選べないから、正解はE。
G32 災害初期の保健活動として優先度が高いのはどれか。
- 防疫対策
- メンタルケア
- 在宅者の訪問指導
- 避難所の一般廃棄物調査
- 仮設住宅入居者の自立支援
東日本大震災があったので重要。医療体制が十分でない時にインフルエンザのような感染症が広まったら最後なので、正解はA。
G47 15歳の女子。体重減少を心配した母親に伴われて来院した。友人に「太っているね」とからかわれたことを気にして、1年前から低カロリー食品を好むようになり、体重を毎日測定するようになった。1年前の体重は51kgであった。(略)身長156cm、体重38kg。(以下略)
体重減少の鑑別診断に必要な情報で最も重要なのはどれか。
- 不眠
- 食欲低下
- 尿量減少
- 月経の状態
- リストカットの既往
意識的に食べていないのか、運動量が多いのか、自分で吐いちゃってるのかなどなどいろいろ考えられる。ストーリーから神経性食思不振症(anorexia nervosa)。正解はD。
G52 68歳の女性。物忘れを主訴に夫に伴われて来院した。1年前から、話した内容を忘れてしまうことが多くなった。料理は得意であったが、最近は献立の種類が減り、簡単に作ることができるものばかりになった。既往歴に特記すべきことはない。
この患者に認められる症状はどれか。
- 失語
- 失行
- 失認
- 注意障害
- 遂行機能障害
献立の種類が減った=物事を行うことができなくなっているということ。正解はE。
G55 40歳の男性。会社員。本人からの申し出に応じて、産業医として面接指導を行った。最近の1カ月は興味を持てることがほとんどなく、真夜中に目覚めたり、決断することが難しいと感じたりする日が続いているという。こうした状態のため、同僚や家族に負担をかけていると感じている。労務担当者からの情報では、最近は特に忙しく、時間外・休日労働時間が1月当たり100時間を超えているという。
産業医の対応として正しいのどれか。2つ選べ。
- 本人を休職させる。
- 専門医療機関への受診を本人に勧める。
- 「しばらくこのままで様子をみましょう」と本人に伝える。
- うつ病であると事業者に伝える。
- 労働時間の短縮の必要性を事業者に伝える。
うつっぽいよね、と。心理臨床家も同じような対応を求められると思うので。正解はBとE。
H8 終末期のガン患者に対して病状説明をする際の配慮で適切なのはどれか。
- 医師以外の医療職は加わらない。
- 患者の感情にはできるだけ触れない。
- 緩和医療の対象外であることを説明する。
- 到達可能な短期目標を患者とともに検討する。
- 患者本人の意向よりも家族の意向を優先する。
基本的には「スモールステップの原理」。正解はD。
H11 医療面接中に語調やしぐさに怒りの感情を伴っている患者への対応として最も適切なのはどれか。
- 直ちに別の医師に交代する。
- 患者の怒りの感情を無視して面接を続ける。
- 反応として生じた医師自身の怒りの感情を表現する。
- これまで行った診療行為の医学的正当性を主張する。
- 何が患者を怒らせたかを理解したいという気持ちを伝える。
反動形成にどう対応するかという問題。Cはやったらけんかになりますな。正解はE。
H25 78歳の男性。1カ月前に重症肺炎で集中治療室に入院し、全身状態が改善したため7日前から一般病棟に移っている。意識は清明。認知機能と嚥下機能とに異常を認めない。食事形態を工夫したが、患者は食事を拒否し終日ふさぎ込んでいる。患者は経管経腸栄養も拒否している。
現時点での対応として適切なのはどれか。
- 食欲の回復を待つ。
- 終末期として対応する。
- 中心静脈栄養を開始する。
- 患者の心理状態を評価する。
- 介護保険施設への入所を勧める。
うつ状態になっちゃったらどうするか。さっきの問題と同じでストレスコーピング(防衛機制)なので、正解はD。
H26 53歳の女性。6カ月前から糖尿病外来に毎月通院し、食餌療法と運動療法を行っている。HbA1cは先月7.0%(基準4.3〜5.8)で、今月7.2%であった。本人は「今月は来客が多く、忙しくて散歩もままならず、食事も付き合いで普段よりもたくさん食べる日が多かった」と話した。
この患者の心理的反応を説明する用語はどれか。
- 合理化
- 昇華
- 転移
- 逃避
- 抑圧
またもやストレスコーピング。因果関係を説明しているので、正解はA。
I3 児童虐待について正しいのはどれか。
- 虐待者は継母が多い。
- 虐待の相談件数は減少傾向にある。
- 虐待の通告は福祉事務所あるいは児童相談所に行う。
- 保護者が虐待者の場合は保護者の面会を制限できない。
- 保護者の要請がある場合は虐待の通告をしてはならない。
子どもへのネグレクトに出会ったら。正解はC。
I25 入眠後2〜3時間で出現することが多いのはどれか。
- せん妄
- 悪夢障害
- 夢中遊行症
- ナルコレプシー
- 睡眠覚醒スケジュール障害
時間からして、ノンレム(non-REM)睡眠期で起きるのは?せん妄はそもそも起きているし、悪夢障害はレム(REM)期の話。Dは睡眠発作。正解はCで、別名は「夢遊病」。
I32 社会不安障害について正しいのはどれか。2つ選べ。
- 注察妄想に発展する。
- 発汗とふるえを伴う。
- パニック発作を認めない。
- 社会から疎外されていると考える。
- 他の人々から注視される状況を避ける。
SADとは。Aは「妄想」なのでNG。正解はBとE。
I38 ナルコレプシーの患者の訴えと考えられるのどれか。2つ選べ。
- 「会議中に突然眠ってしまいます」
- 「足がむずむずしてよく眠れません」
- 「毎日明け方になるまで眠れません」
- 「寝入りばなに誰かに呼ばれる気がします」
- 「毎晩、眠れないのではないかと不安になります」
睡眠発作と入眠時幻覚が特徴。正解はAとD。
I78 48歳の男性。不眠を主訴に来院した。6カ月前に自ら望んで転職し、当初は順調であったが、2カ月前から気分の落ち込みと作業能力の低下とを自覚していた。最近の1カ月は転職したことを後悔して食事も摂れなくなり、不眠が次第に悪化してきたという。本日会社を早退し、自宅で遺書を用意していたところを妻に発見され受診した。
現時点の対応として適切なのはどれか。2つ選べ。
- できるだけ早く休息をとらせる。
- 現在の職場を辞めるよう勧める。
- 自殺を計画したことをとがめる。
- 自殺について触れないようにする。
- 治療が必要な病気であることを説明する。
うつですな。自殺企図があるので、正解はAとE。
以上、2012年2月に行われた試験問題を今さらながら振り返ってみました。